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Formulaire d’inscription

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Personne de contact

Nom + Prénom

Jean Exemple

Fonction

Responsable

Téléphone

026 000 00 00

Contact

jean@exemple.ch

Maternelle « Pain d'épices » - inscription

« * » indique les champs nécessaires

1. Enfant

Nom*

Prénom Nom

Date de naissance*

Sexe*

Fille

Garçon

Poids en kg*

Taille en cm*

Signe particulier

Nationalité*

Langue maternelle*

Fratrie

2. Parents

Représentant légal*

Conjointe

Père

Mère

Autorité parentale

Adresse de facturation*

Facturation à l'adresse du père

Facturation à l'adresse de la mère

Père

Nom*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Localité NPA

Etat civil*

célibataire

marié

séparé

divorcé

Numéro de téléphone privé*

Numéro de téléphone professionnel*

E-mail*

Employeur*

Mère

Nom*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Localité NPA

Etat civil*

célibataire

mariée

séparée

divorcée

Numéro de téléphone privé*

Numéro de téléphone professionnel*

E-mail*

Employeur*

3. Personnes de contact et autorisées à venir chercher mon enfant

Personne 1

Nom

Prénom Nom

Numéro de téléphone privé

Numéro de téléphone professionnel

Statut

Père/mère

Compagnon/Compagne

Famille

Ami/amie

Personne 2

Nom

Prénom Nom

Numéro de téléphone privé

Numéro de téléphone professionnel

Statut

Père/mère

Compagnon/Compagne

Famille

Ami/amie

Personne 3

Nom

Prénom Nom

Numéro de téléphone privé

Numéro de téléphone professionnel

Statut

Père/mère

Compagnon/Compagne

Famille

Ami/amie

4. Inscription pour les unités suivantes

Date du premier jour à Pain d’Epices*

Rentrée le 2 septembre 2024

Unités*

Lundi matin de 08h30 à 11h30

Mardi matin de 08h30 à 11h30

Mercredi matin de 08h30 à 11h30

Jeudi matin de 08h30 à 11h30

Vendredi matin de 08h30 à 11h30

5. Options

Oui = cochez ce qui convient si besoin

Allergies

Aucune

Oui

Si oui, préciser lesquelles

Médication*

Non

Oui, selon autorisation ci-jointe

Attestation de médication

Taille max. des fichiers : 300 MB.

6. Détermination du tarif

Les renseignements ci-dessous seront traités de manière confidentielle par le personnel de l’AES.

6.1 Revenus

Revenus du père

Revenus annuels bruts sans les allocations familiales*

13e salaire*

Oui

Non

Inclus

Pensions recues (+) (12x)*

Pensions versées (-) (12x)*

Autres revenus (AC, AI, en nature)*

Total des revenus du père*

Revenus de la mère

Revenus annuels bruts sans les allocations familiales*

13e salaire*

Oui

Non

Inclus

Pensions recues (+) (12x)*

Pensions versées (-) (12x)*

Autres revenus (AC, AI, en nature)*

Total des revenus de la mère*

Revenu déterminant

Somme des revenus du père et de la mère*

6.2 Autre/s enfant/s inscrit/s à l’école maternelle

Premier enfant

Prénom Nom

Deuxième enfant

Prénom Nom

Troisième enfant

Prénom Nom

Quatrième enfant

Prénom Nom

Autres enfants

Si plus de quatre

Remarques

7. Décharge pour médicaments de base

Suite à une directive du SEJ, une décharge est nécessaire pour administrer ou appliquer à votre enfant les médicaments de base que nous pouvons utiliser si nécessaire

Granules homéopathiques arnica

Pommade à l’arnica

Spray désinfectant Merfen

Pommade Bepanthen Plus désinfectante et cicatrisante

Pansements, sparadraps

8. Usage des transports publics

Une autorisation est requise afin que votre enfant utilise, accompagné du personnel de Pain d’Epices, les transports publics (train, bateau ou bus) lors des différentes sorties effectuées dans le cadre des activités de l’école maternelle.*

Oui, j’accepte que mon enfant, accompagné par le personnel de Pain d’Epices, utilise les transports publics dans le cadre des activités de l’école maternelle.

Non, je refuse que mon enfant, accompagné par le personnel de Pain d’Epice, utilise les transports publics dans le cadre des activités de l’AES.

9. Droit à l’image

Une autorisation est requise afin de pouvoir utiliser les photos de votre enfant lors des différentes activités de Pain d’épices. Ces photos sont strictement destinées à un usage interne de la Maternelle Pain d’Epices et liées au dossier personnel de l’enfant. Elles ne pourront être utilisées que dans le cadre des mesures de sécurité qui pourraient être prises en cas de disparition.*

Oui, j’accepte que mon enfant soit photographié.

Non, je refuse que mon enfant soit photographié.

Annexes à remettre obligatoirement avec la présente inscription

Certificat de salaire ou dernière fiche de salaire*

Taille max. des fichiers : 300 MB.

Attestation ou décision pour la pension alimentaire

Taille max. des fichiers : 300 MB.

Ordonnance médicale en cas de traitement continu (avec posologie)

Taille max. des fichiers : 300 MB.

Seules les inscriptions dûment complétées et retournées dans le délai imparti et accompagnées des annexes obligatoires seront traitées

Annexes